Начало

Это человек-ворон, не иначе. Ростом профессор Снейп чуть выше среднего, чрезмерно худощав, поэтому его вид в белом халате, надетом даже поверх костюма-двойки можно было бы счесть несколько забавным, если бы не стремительные порывистые движения делового человека и суровое выражение лица. Сразу видно, что миндальничать с пациентами он не будет. Что ж, на то он и ведущий специалист ревматологического центра больницы Чапел Аллертон системы клиник национального здравоохранения в Лидсе. Совместными усилиями коллег клиника ещё с 2005 года Европейской Противоревматической Лигой была признана центром передового опыта. А это значит, он много работает. Очень много. И никто ни разу не слышал ничего о его семье или родителях. Если персона больна работой, то жизнь обычного человека точно не для неё. Сколько бывает у него свободных вечеров в год, когда можно потратить время на себя, сходив в театр, кино или на выставку? Хватит пальцев на обеих руках, не более. Выдаются такие вечера только при поездках на конференции, чаще всего за рубеж. А в выходные хватает работы дома – перечитать новые статьи, составить план лекции для студентов или подготовить презентацию к очередному конгрессу. Коль скоро мы немного узнали о работе этого человека, нам становится понятен его внешний вид. Теперь его почти болезненная бледность объяснима практически полным отсутствием прогулок на свежем воздухе. Итак, мы помним, что он худощав, поэтому его острый профиль ничем не сглажен. Хочется верить, что читатель простит излишнее внимание физиогномике, хотя в этом, согласитесь, что-то есть, начиная с работ Ломброзо и заканчивая компьютерными программами по выявлению, например, лжи или политических пристрастий. Доктор, который, несомненно, будет привлекать внимание к себе, находясь в любом обществе и обстановке. Заметен его некрупный, заострённый выдающийся кпереди подбородок чувствительного романтика, плохо воспринимающего критику в свой адрес, но сильного, готового голову положить на алтарь своей цели. Внушительный по размерам с горбинкой нос, как вороний клюв, упрямого и решительного реалиста, любвеобильной, но вздорной натуры, одарённой интеллектуально. И густые прямые брови поддают огня в наше описание стойкого человека с хлещущей через край энергетикой. Венчают его словесный портрет горящие ярким угольком глаза и чёрные длинные волосы. Если они не собраны в хвост и нет белого халата, добавляющего контраста, то можно было бы подумать, что он работает, например, дирижёром оркестра – легко представить как он управляет большим ансамблем музыкантов точными движениями по-аристократически тонких рук. Вот и сейчас аспирант Грейнджер в ожидании, когда наш профессор оторвёт свой нос от бумаг на столе, поедает глазами своего руководителя. Пришедшая из «Джимми» – больницы святого Джеймса в центре Лидса, где проходила, как младший врач, после получения степени магистра (уровень 7) двухлетнюю базовую (foundation) специализацию по общей практике, она разослала свои заявки во все места, которые её устраивали. Решив попробовать себя не в общей практике, а стать врачом-специалистом, она подала документы на программу подготовки врача-ревматолога, успешно выдержав вступительные испытания. Академическая успеваемость на протяжении обучения девушки была на высоте, и она даже пересеклась где-то с профессором Деннисом МакГонаглом, может и на парочке его лекций, а может, как помнил Снейп, ещё и оттого, что у неё была совместная публикация с кем-то из его подопечных – достижения девушки на листке А4 где-то запрятались среди других важных и не очень бумаг, журнальных статей и брошюр, которые составляли несколько не слишком аккуратных стопок на его столе и доставать их сейчас было совсем неохота. Неважно, что там делала эта Грейнджер, наверняка нечто обычное и рутинное, как осмотры пациентов, анализ из амбулаторных карт и занесение их в базу данных, может, и немного расчётов. Раз желает работать в ревматологической службе, придётся потрудиться, несмотря на то, что работа зачастую тихая и спокойная - ургентные состояния в практике попадаются нечасто, но потребуют всего возможного внимания и клинического опыта. - Итак, мисс Грейнджер, ваш корабль готов к отплытию в океан знаний ревматолога? – он, не поднимая головы, выстреливает взглядом в сидящую в посетительском кресле девушку. Вот он, ещё один мой птенчик - поработаем с ним и вылетит из гнезда хороший специалист, думает он. Невысокая, непухлая, ничем не примечательная - карие глаза и страшный беспорядок на голове из вьющихся каштановых волос. Девочка-осень. Весьма дерзкий внешний вид, что говорит о том, что она не так проста, как кажется, но всё же довольно самонадеянно было с её стороны прийти в клинику, не причесавшись. Как она практиковалась там, у них, в «Джимми»? - Да, профессор! – слишком поспешно отвечает она, демонстрируя сейчас полную готовность ко всему, что он скажет. Это потом она пообломается об этого Лидского ворона-лекаря, но ей только на пользу пойдёт. Снейп отвечает за качество содержимого черепной коробки каждого из своих выпускников. Нет, так дело не пойдёт. - Мисс Грейнджер, я вижу, что вы пока не готовы к своему первому дню обучения в клинике, - холодно изрёк Снейп, недобро сверкнув глазами в её сторону. - Это почему вы так решили, профессор? - вспыхнула Грейнджер, скосив глаза вниз, чтобы тайком оглядеть халат - вдруг она успела-таки посадить на него пятно от кофе или пирожного. - Вам должно быть очевидно, что мы не на детской площадке, а в клинике, признанной Европейской Противоревматической Лигой ведущим центром по аутовоспалительным заболеваниям и подобающий внешний вид - одно из требований к персоналу, которое поддерживает её репутацию на столь высоком уровне... Сделайте же что-нибудь со своей... причёской! - наконец произнёс он. Она лихорадочно роется в сумочке, извлекает из её недр крупную металлическую заколку, забирает кудрявые пряди в хвост, и, закрепив их, пытается свить толстый спиральный жгут из оставшихся в хвосте волос, а затем оборачивает его вокруг заколки, всё это время вперив взгляд куда-то на пол. Своеобразный пучок готов, и теперь она готова идти, куда её позовут. «Вот ведь каков... » - успевает подумать она, а затем обрывает внутренний диалог. Доктор Снейп совершенно незамеченным образом успел собрать волосы в хвост и теперь стоит, сложив руки на груди, хотя поза была довольно расслаблена. Белоснежный халат из очень плотного хлопка, такого, что чётко заметна фактура ткани, казалось, был специально пошит под его иссиня-чёрный костюм-двойку, и отделан светло-серебристым кантом по швам на груди. Бейдж скромно сообщал о том, что его владельца зовут Северус Снейп и он является ревматологическим консультантом. Никаких регалий, степеней и прочего. Скромник. Небось и в кабинете в рамочках на стене всего два-три, а не две дюжины сертификатов чего-то особенно важного для него лично. - Дайте-ка подумать. В ваших рекомендациях не было ни слова о том, что Вы любите нарушать некоторые правила. Совершенно очевидно, что они и были написаны главным образом с ваших же слов, поэтому меня ничего не удивляет. От таких неожиданных слов в свой адрес девушка даже будто захлебнулась воздухом. Словно он ненавязчиво прошёлся по её мыслям в голове, как будто перевернул дамскую сумочку и вытряхнул разом на свет всё её блестящее сорочье содержимое. - Откуда вы знаете? Вам... вам что, рассказали? – она пытается собраться с мыслями. - Отнюдь. Просто догадался. Вы заранее прислали все свои достижения на электронную почту почти каждому из тех, кто был готов дать вам отзыв. Затем приехали с ноутбуком или вносили правки с их стационарных компьютеров. Исправленное на месте распечатали, подписали и заверили печатью. Только один из тех, кто был далеко, просто перенёс напечатанное к себе в редактор через буфер обмена, вставив как обычный текст, с потерей форматирования. А был исходно только... один файл, копии которого создали вы, а затем правили другие. Всё оформление совпадает вплоть до точек над «i». На такое ей даже было нечего возразить, ведь всё так и было, и они друг за другом покидают кабинет, молча следуя куда-то в дебри больницы Чапел Аллертон. Грейнджер буравила его взглядом, пытаясь прикинуть, как же к нему подступиться. Как оказалось, они шли в ординаторскую. Ворон стремительно подходит к одному из столов и быстро извлекает из стопки четвертую сверху папку, цепко изымает из неё несколько последних страниц и вручает в руки своему новоиспечённому птенчику. - Вот. Изучайте. Пациент в палате 2B. - Который? - она хотела блеснуть знакомством с планировкой отделения с висящих у входа правил экстренной эвакуации. - Он там один. Пока. – Да что ж такое-то! Ну никак ей пока не удалось произвести на него хорошее впечатление! С остальными было не в пример проще. Цитата из учебника или статьи, просто скромная поза, фразы и интонации, а может и пара взмахов ресниц с загадочной полуулыбкой и - вуаля, к тебе уже совсем по-другому расположены. Она пока ещё сама не осознала, что двигаться вперёд ей не давал не сколько синдром отличницы, а желание нравиться всем, и перфекционизм был лишь способом достичь этой цели. - А потом что? - А потом физический осмотр. По всем правилам. Как закончите, отчитаетесь мне, обсудим терапию. Надо же с чего-то начинать, пусть даже с клинических примеров. Ну это уже было что-то. Пациента вёл Малфой, тоже аспирант Снейпа. Это с ним она пила кофе у вендингового автомата, едва зайдя в здание. Знакомый по альма-матер. Можно было бы разыскать его, выпытать у него всё, что было непонятно, но это была бы не Грейнджер, на низком старте готовая ввязаться в бой со странными буквами, цифрами и словами, звучащими, будто неведомые заклинания из уст молоденькой ведьмы. Помни, говорит она себе, первое впечатление очень важное, ударить лицом в грязь будет непростительным для себя. Ей действительно очень хотелось понравиться. Пациента звали Эндрю Уилсон, 36 лет. Заболел он почти с десяток лет назад. Всё началось с болей в области “косточки” у большого пальца левой ноги – воспаление первого плюснефалангового сустава – классика при подагре, болезни отложения кристаллов моноурата натрия. Боль и воспаление купировались нестероидными противовоспалительными препаратами . Через год его направили на определение уровня мочевой кислоты в крови и обнаружили существенное её повышение, и теперь сомнений в диагнозе и лечении не оставалось. И всё бы хорошо, но никто более не озаботился контролем важного для болезни лабораторного показателя и, когда он попал в Центр, три года назад, было установлено, что полиартритом – множественным воспалением суставов – приобретшим черты хронического, были поражены уже кисти и стопы, а также обнаружены многочисленные подкожные узелки – тофусы. Аллопуринол , который принимал мужчина, был в низкой, недостаточной дозировке, а уровень мочевой кислоты в крови высок – это состояние называется гиперурикемия. Итак, данные были изучены, мужчина был осмотрен со всем тщанием, результаты были записаны на отдельные листы и пришло время идти к Снейпу. - Что скажете, мисс Грейнджер, по поводу этого пациента? Я вас слушаю. – сидит важный, спина прямая, руки с локтями на столе, кажется будто невзрачным, скромным таким, но глаза так пристально изучают, будто хотят просветить насквозь. И даже не спросил о результатах осмотра. - В целом, диагноз не вызывает сомнений, важно только определиться со степенью поражения суставов, – после глубокого вдоха тараторит девушка. - Как? - Рентгенографически. - Это уже сделано. Потом посмотрите. Далее, – отмахнулся. - Д… Далее, - она начала волноваться, – надо повысить дозировку аллопуринола и… затем проверить достижение нормы мочевой кислоты. - Верно, мисс! Как вам, наверное, известно, нам необходимо стремиться максимально рано назначать уратснижающую терапию. Почему? - Ну, я бы предположила, что это делается с целью достижения ремиссии, то есть, купирования приступов артрита, отсутствия боли и функциональных нарушений, а также рассасывания подагрических тофусов. Это улучшает прогноз в плане качества и продолжительности жизни. - Так. Продолжайте, – и видя замешательство аспирантки добавляет: – успешное лечение помимо озвученного вами ещё и позволяет профилактировать поражение сердечно-сосудистой и болезни почек. Вам понятно, почему, или объяснить? Она мотнула головой, сокрушаясь, что не подумала о коморбидных патологиях. - Тем не менее, у нас есть два типа проблем. Первая связана с приверженностью пациентов лечению. Как правило, после дебюта, получив необходимые рекомендации, больные исчезают из нашего поля зрения: – он говорит медленно, будто читает лекцию, и если кто-то не успел бы записать его слова, то они, несмотря на тихий его голос, но размеренный темп отпечатаются на коре головного мозга, – Вторая же ятрогенная . Не все пациенты, как видно было из медицинской документации при ретроспективном анализе, получают адекватные рекомендации. Ну и, конечно, у нас отсутствуют чёткие рекомендации, например, по проведению уратснижающией терапии. Помните дозировку аллопуринола? - Сто, – пояснять специалисту, что это количество миллиграмм лекарственного вещества за сутки не требовалось. Кажется, Снейп это оценил, что-то неуловимо изменилось в его взгляде. - Креатинин ? - Шестьдесят. - О чём это говорит? - Вы сказали про почки. Так вот функцию почек можно считать сохранной, – Снейп расслабляется, откинувшись на спинку кресла и уже блуждая взглядом по потолку. Совершенно очевидно, что, слушая вполуха свою подопечную, он уже составил о ней своё мнение и даже если его мимические мышцы напряглись всего на десятки микрон, что заметит на расстоянии пары метров разве что опытный физиогномист, а девчоночка таковой не являлась, однако оное мнение было более, чем удовлетворительно. Пожалуй, даже выше ожидаемого. - А это значит? - Это значит, можно назначать высокие дозировки, и он их перенесёт. - Да. В Данном случае до девятисот. Титруя до нормоурикемического уровня. Наращивая по сотне за полмесяца-месяц. Вопрос. Выдержит ли пациент, если дать ему с собой необходимые рекомендации, всё это время до достижения высокой дозы? - Наверное, если его должным образом мотивировать в разговоре. Снейп успехнулся. Мотивировать-то он умеет хорошо. Особенно методом «от противного». Красочно расписывая, что может ждать при несоблюдении назначений. Но надо понимать, что к таким приёмчикам он прибегает из благих побуждений. - А чем подкрепить? Грейнджер прикрыла глаза и почти прошептала: – Я не поняла вас, профессор. В каком смысле? - Мы должны всегда помнить, что наши пациенты страдают от боли и избавить их от страданий одна их главнейших наших задач. Так вот я назначил колхицин . Ноль-пять. - Да. Поняла. - Я сегодня завёл речь о Ваших рекомендациях не просто так. Врач, как вы, наверное, хорошо себе представляете, должен обладать исключительной внимательностью к деталям. Я вовсе не преследовал цели намеренно вас задеть, но уверен, что это не самая плохая форма донесения моей мысли до вас, учитывая особенности вашего характера. Нет, ну каков он, наш ворон! Дал подуться весь день, а затем так легко и просто усадил в лужу, показав, что обижаться, по сути, и не на что. И если бы утрудить свою голову подумать над причинами его поведения, то всё становилось ясным, как божий день. - Вы могли бы и сами догадаться. И вы сейчас думаете об этом, не так ли? - Верно, могла, но решила уделить всё возможное внимание заданиям, которые я получила от вас. - Так и было. И вы неплохо справились, – он не стал говорить «очень хорошо» исключительно ради того, чтобы не толкать её потихоньку в пропасть зазнайства. - Но важнейшее свойство клинициста – многозадачность мышления. Пока приходится обдумывать вопросы терапии одного сложного пациента, другой в это время требует экстренных мер по оказанию медпомощи. Например, если у пациента случилась сосудистая катастрофа, спровоцированная заболеванием, или пациент развивает терминальное состояние ввиду острой почечной недостаточности. Вы льёте в пациента плазму, а он продолжает терять белок. Вот как бывает, мисс Грейнджер. На сегодня всё. Завтра жду вас в кабинете в то же время. Прошу вас повторить методы обследования ревматологического больного, оценку суставного синдрома, основные индексы активности заболевания. Всё найдёте в этом учебном пособии, - указывает на книжку, лежащую на столе. А после он разворачивается и быстро уходит. Ворон. Но белый. Потому что в халате.