Глава 8 Обсессивно-Компульсивное раствройство

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО – заболевание, характеризующееся наличием обсессивных мыслей, зачастую заставляющих вырабатывать защитные механизмы в виде стереотипных актов (компульсий), чтобы снизить уровень тревоги от обсессий. Таким образом, обсессии первичны, а компульсии призваны снижать тревогу от них, но на деле только еще больше нарушают функционирование пациента. «Прости, прости…» Во сне Альсина билась под ним на земле, пачкаясь в грязи, но почему-то страха не было, даже наоборот – как-то спокойно было, на смену неопределенности и раздраю пришла завершенность и успокоение. Та весна выдалась необычно поздней. В провинции все было тихо и новостей не предвиделось. Проталины уже сошли, сквозь серую пыль пробилась трава, а на Первомай так разжарило, что за неделю трава вымахала по колено. Солнце было еще весенним, не беспощадно-летним, но свои плюс 25 градусов днем обеспечивало. В частном секторе цвели сады, яблони стояли белыми от цветов, воздух был по-весеннему вкусным, и все шло своим чередом: посадка картошки, пикирование рассады, теплицы – Среднее Поволжье в своем типичном начале мая. Волга вздулась, паводок принес рыбу в озера, и мальчишки при каждом удобном и не очень случае сбегали с уроков, чтобы порыбачить. Собственно, конец учебного года будоражил мечтами о лете так, что учеба была тягостно-нудной и мало кто мог сидеть в классах. Через открытые окна которых свежий ветер нес запах приключений, цветущих садов, надувал паруса тюлевых занавесок и всячески будоражил кровь. Пожалуй, во всей поселковой школе был всего один ученик, успеваемость которого никак не зависела от сезона. Он всегда был отличником и потому периодически получал тумаки на заднем дворе от однокашников – ну как можно терпеть, когда учительница ставит тебе в пример долговязого тощего ботана, который лучше тебя только потому, что помнит наизусть все атомарные массы элементов в таблице Менделеева? Кому оно надо вообще, есть же напечатанная таблица – взял и посмотрел, если сильно приспичило. Наизусть учить эту галиматью никто и не пытался, но вот этот самый ботан – другое дело. Его звали Давид – отец увлекался историей древнего мира и назвал сына в честь Македонского. Матери он не знал – умерла в родах. Беременность была патологической – близнецы, причем один из них был больше другого. Второй родился мертвым, а вот Юра выжил, но после у роженицы началось кровотечение. В общем, мать не удалось спасти, и единственной женщиной в его жизни была бабушка. Отец работал на заводе – градообразующее предприятие, там весь поселок работал, делая двигатели для самолетов. Юрия отец был человеком известным в поселке, один из лучших токарей, такой везде на вес золота, так что в материальном смысле жили они неплохо. Даже в девяностые, на которые пришлось Юрино детство, они именно жили, а не выживали, как большинство. Конечно, это имело свои побочные эффекты – кто сможет спокойно терпеть, что ботаник первым в школе получил приставку «Денди» на день рождения? Поколачивали его с детства, короче. Отец на все это дело смотрел с неодобрением и даже некоторой долей презрения, выговаривал по вечерам за каждый синяк, говорил: «Ну что ты как тряпка, ты же мой сын, дай сдачи, пойди в секцию бокса, ты должен быть лучшим!» А потом, когда думал, что Юра спит, на кухне они с бабушкой недоумевали, как у такого отца получился такой бесхребетный сынок… Эта линия в воспитании сопровождала Юре всю жизнь, он должен быть лучшим, должен учиться лучше, должен заниматься спортом, должен, должен… До определенного возраста он даже не задавался вопросом, кому он это все должен и почему. А когда начал спрашивать, было уже поздно – он был не в состоянии не учиться на одни пятерки, запоминая наизусть целые учебники. Чувствовал тревогу, доходящую до паники, от того, что не успел ночью решить задачу по геометрии, которую должны были задать послезавтра – он все делал наперед и сильно обгонял программу. Учеба не была ему особенно интересна – просто он не мог иначе, тревога гнала его вперед, и, чтобы избавиться от нее, он учил, учил и учил. Только это помогало ему как-то успокоить навязчивые мысли о том, что будет, если он внезапно недоучит и получит четыре. Он даже во сне иногда видел страницу дневника с четверкой и просыпался в холодном поту, это был кошмар. В такие ночи он предпочитал сну выполнение домашнего задания за следующую неделю – слишком уж страшно было получить что-то, кроме пятерки с плюсом, это было бы для него концом всего. В остальном же развивался Юра неплохо. Высокий, хоть и худой, он не страдал обычными для школьников заболеваниями. Когда все ходили со сколиозом и справками от офтальмологов с требованием сидеть не дальше второй парты, а учителя ломали головы, как рассадить учеников, которых было больше, чем вторых парт, Давид спокойно сидел на шестом ряду с прямой спиной и отлично все видел без очков. Да, мышцы у него не росли – но он и не пытался заниматься спортом, в этом отец так и не смог его переломить. Пару раз в первом классе они приходили на пробные тренировки по боксу и карате, но тренеры в один голос говорили – толку не будет, не так сложен, не скоординирован, ну нет задатков у ребенка. Отдайте в шахматы. Кстати, в шахматы он и правда играл, но недолго – выяснилась интересная штука: даже выучив наизусть все дебюты и эндшпили из шахматной методички, он проигрывал всем. Тренер объяснил отцу, что вызубрить мало – нужно еще и понимать, уметь применить в игре, а без этого ребенок будет просто ходячей энциклопедией. В общем, как-то не заладилось с хобби, зато в школе от него учителя млели и посылали на все школьные олимпиады, какие только были. Это, кстати, отдельная история – перед олимпиадами он не мог спать, есть, не мог думать ни о чем другом вообще. Ходил по дому кругами, считая швы между плитками на полу, и повторял про себя тексты учебников. Редко выигрывал, надо сказать, – опять сказывалось то, что объем знаний и их использование – это не одно и то же. Но стресс был тяжелым, каждый раз до старших классов после олимпиад он плакал навзрыд дома – просто от того, что все уже позади и давление наконец спало. К 15 годам проблемы в школе все-таки появились – учителя заметили, что как-то он медленно думает и странно себя ведет. Каждый раз перед выходом к доске стучал быстро по парте пять раз, шел необычно, как будто стараясь попасть каждым шагом на определенный элемент рисунка на линолеуме. Перед самим ответом три раза прокашливался. Короче, вроде бы ничего прямо уж сверхъестественного, но как-то странно. Вызывали отца, говорили с ним, он значения не придал. Учится хорошо? Ну и все, пусть стучит по чему хочет, кому это мешает. А парень-то в это время потихоньку закрывался в себе. Исподволь, незаметно погружался в книги. Одноклассники видели, что он странный, и помаленьку выталкивали его из своего круга. Но вот пришел тот самый май. Юра был уже в 11 классе, через месяц с хвостиком поступать в институт, отец настаивал на политехе в райцентре, хотел сына-инженера, чтобы не за станком стоял, а у чертежной доски. Хотел гордиться сыном. А тот в это время обливался холодным потом от мысли о том, что впереди экзамены. Как всегда – самые важные в его жизни, и если он их не сдаст – останется только умереть. Голова была забита все теми же привычно тревожными мыслями, как сдавать сначала заключительные экзамены в школе, а потом – вступительные в институт. Он никак не мог отделаться от необходимости пережевывать эту мысленную жвачку, увяз в ней и не знал, как вылезти. Плохо спал, плохо ел, все время учил что-то. Май был не в радость, даже рыбачить не хотелось, хотя рыбалку он любил. Обычные его приемы, которые помогали снизить тревогу, вроде тех самых покашливаний и постукиваний по парте, не помогали. Постоянно лезли в голову мысли о приметах, что надо положить на экзамене монетку в ботинок – на удачу, по дереву постучать – а то ничего не выйдет. – Юр, пошли гулять сегодня, девчонки будут, – Олег шептал тихо, пока учительница рассказывала что-то про луч света в темном царстве. – Погуляем, тепло вечером, погодка же шепчет. Олег был пусть не другом, но хорошим приятелем. Его как-то не бесило, что с ним в классе учится ботан, который умнее всей школы вместе взятой. Его интересовал только спорт, учился он плохо, и на успехи в математике ему было плевать. – Мне учить надо, я ж не сдам! – Да-да, слыхали уже, каждый год одно и то же. Альсина тоже пойдет, кстати. Альсина была тайной мечтой многих мальчишек. Возраст гормонального взрыва давал о себе знать, только-только начавшийся интернет был еще юн и не обуздан и предлагал на половине сайтов увеличить… гм… свою самооценку. А на второй половине – ознакомиться с видеоматериалами по правильному использованию этой самой, увеличенной. Короче, порно смотрели все. – Ну давай на часок, не больше. – И то хлеб. Олег был красавцем по местным меркам. В свои 17 лет уже кандидат в мастера спорта по плаванию, разлет плеч, кубики пресса – все девчонки по нему сохли… кроме той самой Альсины. Она считала его недалеким и малоинтересным. Осознавая собственную привлекательность и возможности выбора среди всех парней школы, она пока еще не вышла на охоту за перспективным мужем и порхала от одного к другому, не заплывая, впрочем, за буйки. Вечер прошел довольно весело, у всех было весеннее настроение, приближалось лето, окончание школы, новая жизнь – ребята делились планами и мечтали, сидя на холме с видом на широкую плавную Волгу и догорающий фиолетово-красный закат. Юра сидел со всеми вместе, пытался шутить, но шутки выходили какие-то натянутые, он, не отрываясь, украдкой смотрел на Альсину. И внезапно мысли об экзаменах сменились картинками из порно. Нет-нет, никакой юношеской любви со стихами и страданиями по своему идеалу! Он думал исключительно о насилии, и это было настолько чуждо и непривычно, что в первый момент Юра даже испугался. Он уже привык к тому, что у него масса навязчивых мыслей. Привык к тому, что он должен как-то себя успокаивать, выполняя разные ритуалы на ходу: наступать на трещинки, трогать языком зубы в определенном порядке. Но сейчас он понимал, что такие мысли – нечто новое, с чем он еще не сталкивался и не знает, что делать. Страх причинить вред однокласснице вынудил его уйти домой раньше всех под каким-то благовидным предлогом. Посмотрел порно – не помогло. Несмотря на разрядку, мысли были теми же и так же вызывали страх и отвращение. Лег спать, долго не мог уснуть, через несколько часов задремал. Во сне Альсина билась под ним на земле, пачкаясь в грязи, но почему-то страха не было, даже наоборот – как-то спокойно было, на смену неопределенности и раздраю пришла завершенность и успокоение. Утром он взял себя в руки и пошел в школу. Увидев предмет своих фантазий, постарался отвести глаза и поменьше на нее смотреть, но понимание собственного бессилия перед этими картинками в голове уже начало созревать. Как заевшая граммофонная пластинка, одна и та же мысль билась в мозге круглого отличника – а что будет, если я ее и правда? Он ждал ее в перелеске, между поселковой площадью и частным сектором. Теплые сумерки мая навевали дремоту, но у Юры все внутри кипело от предчувствия и вожделения. Мысли о Альсине роились в голове уже две недели, он не мог учиться, не мог спать, не мог выбросить их из головы. Неспособность сосредоточиться на учебе повергала в ужас – он же не должен так себя вести, надо зубрить. Он приготовил мешок – накинуть ей на голову, чтобы не успела увидеть его и опознать. Не смог. Не решился, руки дрожали, он потел, боялся и желал – в результате отсиделся за кустом и дал ей пройти домой; она так и не узнала, что с ней могло бы произойти. И не узнала, что уготованное ей произойдет с кем-то другим. Он не тронул ее, запретил себе, но навязчивые мысли никуда не делись, и через месяц он все же изнасиловал в том самом перелеске другую девушку, незнакомую. Накинув ей на голову мешок, чтобы не узнала его. После первого раза чуть не покончил с собой из-за чувства вины. Он понимал, что совершает преступление. Отец и бабушка дома видели: что-то не так, но не понимали что. На расспросы он отвечал общими фразами, ссылался на волнение перед экзаменами. Сдал, все как всегда. В августе было поспокойнее – поступив в политех, он мог отдохнуть месяц перед началом учебы. Мысли немного отступили. Но в самом начале первого курса стало понятно, что институт – это не школа. Зачеты и экзамены постоянно наступали на пятки, жизнь в общежитии, большой город. Он снова не выдержал стресса, и в голову опять полезли мысли о Альсине, потом – о той девушке: как она кричала, как ей было страшно и больно. Опять чувство вины, опять мысли о суициде. Он даже взял нож, чтобы вскрыть себе вены, но смог только поцарапать руку – слишком больно и страшно было резануть глубже. А через месяц он взял мешок и пошел в парк. За следующие пять лет своей учебы он изнасиловал пятнадцать девушек. В разных районах города, иногда даже выезжал в соседние поселки. Всегда надевал им на голову мешок, всегда просил прощения – все жертвы в один голос говорили, что он повторял «прости, прости» до самого конца. Несколько раз пытался убить себя – не смог. Однажды, когда мысли о женщинах сменились картинками оргий с мужчинами и детьми, он попытался напасть на девочку 11 лет – но она была еще ребенком и, уже с мешком на голове, перестала сопротивляться. Не понимала, что происходит, и просто поскуливала от ужаса, не кричала и не отбивалась, сдавшись ему полностью. Ее он отпустил – точнее, сам убежал. Оказалось, когда не отбиваются – неинтересно. Его поймали, когда очередная жертва смогла его поцарапать и у милиции появились образцы его кожи, а потом другая (последняя) – смогла скинуть мешок и двинуть его камнем по голове. Закричала громко, кто-то подбежал, он плохо помнил тот момент – удар был сильным, сознание плыло. Я думаю, он до сих пор сидит в одной из российских тюрем, если жив еще, конечно. Помню его рассказы, которые мы на экспертной комиссии слушали и мучительно пытались соединить истории об изнасилованиях с этим образом – худой высокий парень с красивой интеллигентной речью, явно начитанный и прекрасно осознающий вину. Он говорил, что много раз хотел сдаться, но боялся. Хотел покончить с собой – и опять боялся. – А насиловать женщин ты не боялся? – спросил тогда председатель комиссии. – Боялся. Но я не мог ничего поделать. Вам не понять, каково это – не иметь возможности думать о чем-то, кроме… Вам можно запретить писать или говорить под страхом тюрьмы или смерти – но нельзя запретить думать, свобода мысли есть у всех. У всех, кроме меня. Обсессии и компульсии В этой главе речь пойдет, как вы уже догадались, об обсессивно-компульсивном расстройстве. Это очень тяжелое заболевание, до сих пор остающееся во многом загадкой для врачей и нейробиологов. Несмотря на множество исследований на протяжении последних ста лет, несмотря на все обилие лекарств и технологий лечения различных психиатрических расстройств, до сих пор по-настоящему эффективного лечения для ОКР нет. Нет никакой таблетки, которая подходила бы всем пациентам и нормализировала бы их состояние. Вы, конечно, можете спросить: а что, с шизофренией не так? С депрессией? С тревожными расстройствами? Да в психиатрии все пациенты хронические, и у вас нет лечения ни для чего! Так вот – это не так. В психиатрии, как и в любой другой медицинской области, есть острые случаи и хронические, а еще есть пациенты с устойчивостью к терапии, которым ничего не помогает. Но в целом, сегодня уже есть достаточное количество инструментов для работы и большинство заболеваний мы лечить умеем. Для сравнения можете взять любую другую область медицины – что, в терапии нет хронических больных? Всех можно излечить от высокого давления или сахарного диабета или любую физическую травму можно залечить бесследно? Нет, конечно, вся медицина работает по одинаковым принципам: 30 % больных излечиваются, 30 % достигают значительного улучшения, еще 30 % получают незначительное улучшение или вообще не реагируют на лечение, но есть 10 %, которые, несмотря на все попытки врачей, ухудшаются или даже умирают. Конечно, это округление, но в масштабах мировой медицины принцип сохранен. Так вот, больные с ОКР значительно чаще других оказываются во второй и третьей группах, они редко выздоравливают и не так часто, как хотелось бы, достигают хотя бы частичной ремиссии. А уж если пытаться лечить пациента с сочетанием обсессивно-компульсивной симптоматики и, скажем, психоза или умственной отсталости – это ад и для врача, и для пациента. Одни из самых сложных случаев в клинике выглядят именно как сочетание ОКР с шизофренией, даже ведется речь о включении в классификацию психических заболеваний «шизообсессивного расстройства» – новой нозологической единицы. В качестве примера тяжелого ОКР расскажу случай, который произошел во времена моей ординатуры в России. Пришла ко мне на кафедру девушка, которую прислали ее родители. Интеллигентнейшие люди, знакомые моих родителей, очень просили посмотреть их чадо. Пришла девушка – просто ангел. Светлые кудряшки облаком, на фоне окна смотрелись как нимб. Худенькая, в белом платье, очень вежливая – ну просто чудо, а не ребенок 18 лет от роду. «Ну заходите, – говорю, – садитесь, рассказывайте, что вас привело в наше богоугодное заведение». А она возьми и скажи мне своим ангельским голосом: «Докторша, меня постоянно преследуют мысли о том, что я хочу насиловать, расчленять и поедать трупы мужчин». Когда ко мне вернулся дар речи, она уже со слезами рассказывала, что мучают ее эти навязчивые мысли, а она-то сама никогда и ни за что, и до такой степени тревоги они ее доводят, что она начала выдергивать у себя волосы. По одному волоску намотает на пальчик – дерг! – и в рот. Проглатывает, стало быть. При этом – студентка, отличница, перфекционистка, тревожная личность, во всем всегда должна быть первой – или не быть. Случай, вообще-то, довольно типичный – просто содержание обсессий экзотическое и разрыв между внешностью и мыслями большой. ОКР – это спектр заболеваний, а не одна-единственная болячка. Вырывание волос называется трихотилломания и встречается не часто, но может приводить и к локальному облысению. А проглатывание волос – дело далеко не безобидное, поскольку волосы не перевариваются и в желудке могут образовывать ком неперевариваемых остатков (называется «безоар»). Он прикрепляется к стенке желудка или кишечника и мешает нормальной перистальтике, всасыванию пищи, вызывает язвы и прочие проблемы. Еще одно расстройство из той же группы – так называемое «экскориационное расстройство» – навязчивое ковыряние кожи, преимущественно на лице. Приводит к ранкам (экскориациям), которые могут нагнаиваться и формировать мелкие шрамы. Когда их много – это сильно портит внешность. Как вы уже понимаете, оба этих расстройства – частные случаи компульсий. В процессе моего рассказа об этом заболевании вы увидите, какие проблемы оно создает, и, думаю, согласитесь, что это совсем не безобидная вещь. Мода на диагнозы В последние годы знания широких масс населения о психиатрии значительно выросли, сегодня даже стало как-то модно говорить: «у меня свой психотерапевт» или «биполярочка» (клянусь, так и говорят, имея в виду биполярное аффективное расстройство). Про ОКР тоже люди наслышаны и считают: это такая штука, которая есть у всех вообще, и называет она разные навязчивые действия или мысли типа зациклившейся в голове дурацкой песни. В целом – это отчасти верно, почти у каждого из нас можно найти какую-нибудь одиночную обсессию или компульсию, и как правило – чем выше уровень образованности и ответственности, тем больше этих самых обсессий и компульсий. Люди с этим живут, работают, все у них нормально и качество жизни не особенно страдает. Но есть и те, кто не в состоянии выйти из дома – они вынуждены раз за разом возвращаться, чтобы проверить, заперта ли дверь. Или выключены ли утюг, плита, закрыто ли окно и так далее. Проверил, пошел на работу, через пять минут не выдержал тревоги и сомнений, вернулся, проверил, успокоился, пошел на работу, через пять минут опять тревога и сомнения – и так по кругу, который может занимать часы. В Британии когда-то было даже телевизионное шоу про выдающиеся случаи ОКР, там рассказывали о людях, которые стригли газон перед домом маникюрными ножницами, чтобы обеспечить идеальные линии травы. Была больная, которая каждый день отмывала унитаз – сначала вычерпывала воду из канализационного колена, потом отвинчивала унитаз целиком, отмывала его со всех сторон, привинчивала обратно. Каждый день. Четыре часа. И она понимает, что это неправильно, так не надо делать, но ощущение грязного унитаза, страх инфекции, ощущение собственного тела как нечистого, загрязненного – все эти мысли вызывали такую тревогу, что никакого другого способа с ней справиться не было. Защита от навязчивых мыслей И здесь мы, собственно, подходим к сути заболевания: сочетание обсессий и компульсий как защиты от обсессий. Обсессии – это навязчивые мысли, обдумывание одной и той же темы, которое сопровождается невозможностью контролировать этот процесс и подумать о чем-то другом. Компульсии – это действия, последствия обсессий. Например, если человек страдает от обсессий, связанных с загрязнением рук, то компульсией будет постоянное и многократное мытье рук с мылом, которое может привести к повреждениям кожи вплоть до гнойной патологии. Понимаете, что происходит? Человек не контролирует свои мысли, страдает от них и ищет способ как-то снизить вызванную мыслями тревогу. Так и развиваются компульсии, в качестве защитного механизма. Периодически они превращаются в компульсионные ритуалы – целые последовательности действий, в которых нельзя ничего менять, иначе тревога еще больше усилится. У меня была такая пациентка, она перед выходом из дома в строгой последовательности фотографировала плиту, утюг, все краны, окна и так далее, чтобы потом, когда после выхода из дома тревога накатит на нее, она могла бы посмотреть на фото в телефоне и убедиться, что все выключено, закрыто и безопасно. Если она забывала что-то сфотографировать – возвращалась и начинала все заново. Перед каждым выходом из дома, кроме выноса мусора – с мусором у нее были особые отношения… Но да ладно, это другая история. Кстати, компульсии не обязательно должны быть физическими – есть и мысленные, вроде счета в голове плиток на тротуаре или чтения какого-то стиха, чтобы заглушить обсессивные мысли. Иногда мыслительные компульсии бывает непросто отличить от обсессий, особенно это непросто для начинающих врачей. Тут важно помнить, что обсессии – это полноценный процесс обдумывания, так называемое «руминирование», иначе говоря – «пережевывание» какой-то темы (от английского ruminating – изначально это слово обозначало пережевывание коровами травяной жвачки). А мыслительные компульсии – это простой, стереотипный мыслительный акт, который вторичен по отношению к тем самым обсессиям. Отдельной темой в структуре ОКР проходит симптом под названием «магическое мышление». Это очень типично для таких пациентов – вера в приметы, поиск связи между не связанными друг с другом событиями и, конечно, выполнение ритуалов для того, чтобы приметы сбывались или не сбывались, в зависимости от ситуации. Это не связано с религиозностью или верой в магию в обычном смысле – это именно навязчивое выполнение действий типа обхода канализационного люка три раза против часовой стрелки, чтобы «отвести беду». Не обойдешь – мозг отомстит, заставив думать весь день о том, что может из-за этого случиться. И тогда – здравствуй, новая обсессия. Корни проблемы Как видите, жизнь таких больных тяжела и технически сложна, поэтому один из самых частых вопросов от них: «Доктор, за что мне это и откуда это взялось?» И вот тут-то мы и буксуем. Конечно, проще всего сказать, что это наследственность, и свалить все беды на ДНК и монаха по фамилии Мендель, но чаще всего у больных нет в семье случаев ОКР, редко можно встретить два поколения с таким заболеванием. Доподлинно известна роль воспитания – повышенные требования к ребенку и недостаток родительской оценки увеличивают риск развития ОКР. Но такое родительское поведение повышает риск развития половины психиатрической патологии вообще. К тому же известны органические изменения в мозге, которые специфичны для заболевания, а симптомы чаще всего можно разглядеть уже в относительно раннем детстве… Так что, выходит, это врожденная патология? Возможно, но где доказательства? Наука требует однозначности, а ее пока что нет. Что мы знаем точно? Есть кое-что, и даже немало. Известны биохимические механизмы ОКР, доказано, что дефицит серотонина играет одну из центральных ролей в происхождении заболевания, поэтому и лечение основано в первую очередь на препаратах, повышающих уровень серотонина в мозге. И здесь, кстати, кроется проблема лечения сочетанной патологии ОКР и психоза – повышая уровень серотонина, мы ухудшаем психоз, улучшая ОКР. Снижая уровень серотонина, улучшаем психоз, ухудшаем ОКР. Найти тонкий баланс – задача долгая, трудная и не всегда возможная. К лечению ОКР существует и нефармакологический подход, а точнее, их несколько, но самым эффективным нелекарственным методом считается метод когнитивно-поведенческой психотерапии. По всей видимости, его эффективность при правильном применении как минимум не ниже, а то и выше, чем эффективность препаратов. Но это лечение требует вовлеченности и активной работы над собой со стороны больного. Есть и высокотехнологичные методы лечения – глубокая стимуляция мозга, например. При этом методе в мозг вживляются электроды с очень высокой точностью, под кожу вшивается батарейка с генератором электрических импульсов, и таким образом точечно изменяется мозговая электрическая активность. Это можно сравнить с водителем ритма для сердца, принцип в определенном смысле похожий. Минусы понятны – дорого, очень сложно, требует операционного вмешательства. А эффект не всегда есть. Пока что этот метод на стадии исследований, было немало попыток его применять – результаты довольно противоречивые. Кстати, тот же способ лечения болезни Паркинсона работает уже на практике, и весьма неплохо. Он также применяется при некоторых видах депрессий – и тоже с хорошими результатами. Но вот однозначно побороть ОКР не получается. Вопрос о вменяемости В заключение, как всегда, несколько слов о судебной стороне вопроса. Различают несколько подвидов обсессивно-компульсивного расстройства, в зависимости от уровня критики к своему состоянию. • ОКР с сохранной критикой. При этом больной все полностью осознает и понимает, что обсессии и компульсии – это болезненные проявления и ему нужно лечиться. Такие пациенты чаще всего не попадают в поле зрения судебных психиатров, даже если их обсессии связаны с суицидом или насилием – они понимают, что это «неправильные» мысли, и боятся что-то сделать с собой или окружающими. • Другое дело – ОКР со сниженной или с отсутствующей критикой. При этом пациенты не осознают патологичность своих мыслей, вообще их не контролируют и могут вести себя опасно. Напоминает психоз, не правда ли? Часто в протоколах так и пишут – «ОКР с отсутствующей критикой психотического уровня» (хотя это заболевание и не относится к психотическому спектру расстройств). Решение в таком случае принимается индивидуально по каждому пациенту. Тут нет универсальных ответов, как при шизофрении. Экспертизы эти бывают длинными и требуют наблюдения за пациентом в процессе госпитализации. В описанном случае больной был признан вменяемым и способным нести ответственность за свои поступки, его критика – фрагментарна, но достаточна для несения уголовной ответственности. Также хочу добавить, что не стоит искать у себя признаки ОКР. Они есть у большинства людей на земном шаре, но это не делает всех нас больными. Грань, как и всегда, провести сложно, и в свое время Американская психиатрическая ассоциация сделала просто – они решили, что если компульсии отнимают больше 40 минут в день, то человека можно считать больным и лечить. А сколько времени тратите на свои компульсии вы?