Глава 7 Психогериатрия

В обратном порядке Поначалу проявилась бытовая забывчивость. Он называл это склерозом, и, пока искал невесть куда запропастившиеся очки или часы, все спокойно относились к старику. Но однажды он поставил пластиковый будильник-таймер в духовку и включил ее, не сообразив, как же правильно пользоваться этим самым таймером для приготовления еды. Высохший, сморщенный старик сидел в кабинете врача и бессмысленно глядел на лежащий перед ним листок бумаги. В его голове была тишина, тишина пустоты, в теплой влажной темноте позади его глаз не происходило ни-че-го… – Ну давайте попробуем вместе. Вот я рисую круг – это пирог, его нужно разделить на пять частей. Возьмите ручку и нарисуйте линиями, как будете делить. Врач уже битый час пытался добиться от старика хоть какого-то результата, но тот был просто не в состоянии. Не в состоянии вспомнить сегодняшнюю дату, даже год не помнил. Не помнил, кем работал всю жизнь. Не понимал, почему он находится… Собственно, где он находится, он тоже не понимал. – Ну вот смотрите, я врач, вокруг медсёстры и пациенты, вот ваша кровать. Где мы находимся? – Э-э-э… Дома? – У вас дома есть врачи и медсестры? – Вроде нет… Была одна медсестра. Когда я ранение получил под Варшавой, она меня выхаживала… Как же ее звали… Кассандра! Да, точно, Кассандра. – Кассандра ваша жена, да, все правильно. А сейчас вы где? – Опять в госпитале? Вроде больше не было ранений… – Ну, это лучше, чем ничего, конечно… Родившийся в маленьком еврейском местечке на востоке Польши Карл был самым обычным ребенком. Практически тот самый еврейский мальчик из анекдотов, даже играл на скрипке. Но Вторая мировая перемешала судьбы людей в своем кровавом котле, и играть ему пришлось недолго – родители бежали на Украину, оттуда семью эвакуировали дальше на Восток, в глубокий тыл. Так Карл оказался в Узбекистане. Как и многие другие, сбежал из дома, соврал в военкомате, накинув себе год, и в 1944 году семнадцатилетним ушел на фронт. Там было страшно, и война оставила на нем свои шрамы, причем на душе этих шрамов было куда как больше, чем на теле… Хотя под конец он схлопотал-таки осколок от снаряда в ногу и попал в госпиталь, где его еврейское счастье свело парня с будущей женой – Кассандрой, очаровательной девушкой с коричневымикак смоль волосами. Кассандра помогала ему ползать в туалет и меняла повязки на ране, которая никак толком не заживала. Из госпиталя он вышел за неделю до капитуляции Германии. А поскольку вышел опираясь на трость – до Берлина уже не дошел. Расстраивался, злился на себя и на тот снаряд, но душу грело тихое «да», которое прошептали пухлые розовые губы за день до его выписки. Карл остался помогать другим больным, эти губы и волосы держали его в госпитале крепче корабельного каната. Потом он добрался до родителей, узнал, что двое братьев не пережили эту войну, но остались сестра, мать и отец, которые простили ему тот побег из дома на фронт сразу же, как только увидели семитский профиль его возлюбленной. Свадьба, учеба, пока Кассандра работала медсестрой в больнице, – он учился, стал агрономом и следующие 40 лет выращивал хлопок для большой страны, растил уже своих детей, рассказывал анекдоты про немцев, евреев и поручика Ржевского. Поблескивая очками в роговой оправе, он ездил по полям на мотоцикле, зорко высматривая вредителей, оценивая скорость созревания, потенциальную урожайность и… что там еще делают агрономы. После сорока нога у Карла внезапно начала напоминать о себе. С палочкой он ходил уже много лет. Но когда седина стала поблескивать в его волосах и очки сменились на более элегантную (и контрабандную) модель, он внезапно стал нравиться женщинам: слегка седой, но далеко не старый мужчина, с тростью, в костюме – вид у него был абсолютно профессорский. Благодаря своему опыту он смог перебраться на работу в институт, и уже студентки влюблялись в своего преподавателя, томно вздыхая на лекциях под его приятный баритон, рассказывающий об отличиях сортов хлопка и урожайности с гектара… Но он в упор не замечал ни взглядов, ни вздохов, поскольку в его сердце был навеки высечен по живому только один образ. В 1971 году, уже будучи завкафедрой, он решил уехать от нищеты и разрухи, которые навалились на страну. Собрал чемоданы и со свойственным ему оптимизмом рванул на родину предков – на Землю Обетованную. Уже пенсионер, заслуженный, почетный и так далее, он приземлился с женой и двумя вполне взрослыми сыновьями в аэропорту Бен-Гурион. Его встретил большущий плакат на русском языке: «Не думай, что ты тут самый умный, – здесь все евреи». Ухмыльнувшись, оформили документы и вышли в жаркий, сухой вечер августа, на старости лет начинать новую жизнь. Земля Обетованная проглотила их, закрутила водоворотом новых слов, и жизнь потекла, потекла сквозь пальцы своим чередом. Сыновья отслужили в армии еще там, в Союзе, но в Израиле их вызывали на сборы пару раз в год. Они относились к этому как к отпуску, поскольку кормили здесь не в пример лучше, давали спать по ночам, а покататься на танке по пустыне – это вообще аттракцион для молодых программистов. Внуки подоспели поздно, оба сына женились в возрасте за 30, как и большинство их сверстников. Но все же появились: сначала внук Эдуард, за ним сразу внучка, назвали Инна… Он очень ее любил. Дедушки вообще больше любят внучек, замечали? Он готов был хромать за ней по детской площадке целый день, был абсолютно не в состоянии ругаться и таял, когда в возрасте двух лет она начала чмокать его в колючую щеку и говорить «деда». Особенно трогало его душу то, что, кроме этого слова, она на русском ничего не знала – в садике общались на иврите, невестки тоже были местные, сыновья, само собой, в семьях говорили, опять же, на иврите… А ему как-то новый язык не давался. Кассандра хоть в магазине могла объясниться, а на рынке уж и подавно – торговалась жестами, как и большинство репатриантов. А поскольку бо́льшую часть жизни они прожили в стране с восточным колоритом, то на рынок она ходила именно что поторговаться и получала от этого ни с чем не сравнимое удовольствие. Конечно, не все оказалось так уж радужно – была нужда, в Англие их никто не ждал, хлопок там не особо кому был интересен, в университет его взяли поначалу за обилие публикаций и званий, но студентам он преподавать не мог, не зная языка, а для исследовательской работы был уже староват. А еще надо было привыкать к новым реалиям и порядкам, оплачивать электричество (почему-то на почте), там же оформлять телефоны и их тоже оплачивать, вообще платить нужно было много и везде… Кассандра тоже не могла уже сдавать экзамены на лицензию медсестры, поэтому жили они на смешное до слез пособие по старости и на подработки сыновей, которые и учились, и работали. В общем, Карлу это все очень напоминало его молодость в конце сороковых – начале пятидесятых. Тяжело жили, иногда голодно, но все же с каким-то азартом, задором и стремлением показать этому миру, «ху из кто». И вот через десяток лет все уже вроде бы налаживалось – сыновья оперились, содержали их с Кассандрой без усилий, а они нянчились с подрастающим поколением, пока дети впахивали в крупных IT-компаниях. Здесь хотелось бы сказать, что беда пришла откуда не ждали, но нет, очень даже ждали. Карл старел, Кассандра тоже. Но если она сохраняла ясный ум и даже вполне себе неплохое для своего возраста здоровье, то его ум начинал потихоньку тускнеть. Поначалу проявилась бытовая забывчивость. Он называл это склерозом, и, пока искал невесть куда запропастившиеся очки или часы, все спокойно относились к старику. Но однажды он поставил пластиковый будильник-таймер в духовку и включил ее, не сообразив, как же правильно пользоваться этим самым таймером для приготовления еды. Будильник оплавился красиво, как на картине у Дали, а дети потащили Карла к семейному врачу. Тот немного поговорил, порасспрашивал да и послал их всех… к гериатру, специалисту по «третьему возрасту», как это называют в Изралье. Ну, пока суд да дело, очереди длинные, Карл продолжал забывать все на свете, пару раз выходил из дома и терялся, не мог найти дорогу обратно в своем родном микрорайоне, но при этом в целом оставался относительно организованным. Всех узнавал, разогревал внучке суп, когда она после школы приходила к ним домой, и даже пытался помогать ей с арифметикой, подсчитывая яблоки и зайчиков в учебнике за второй класс. Вот в один такой день она, как всегда, к ним пришла. Кассандра была на рынке, Карл был «на хозяйстве». И пока Инна уплетала «еврейский пенициллин», он сидел и умилялся про себя, какая же она хорошенькая, с коричневыми волосами – прямо вылитая Кассандра восемьдесят лет назад. А может, и не восемьдесят… или когда это было? Стоп, кто? Кассандра? Да вот же она сидит, только выглядит как-то странно, помолодела как, налилась вся, румяная какая, посматривает так призывно… А ну-ка, иди-ка сюда, милая, мы же с тобой хотели детей, так ведь? Как там товарищ Сталин сказал вчера по радио, нужно поднимать страну? Сейчас поднимем, заделаем нового гражданина, а может, гражданку… Как ты пахнешь вкусно… – Дедушка, ты чего? Отстань, что ты делаешь?! Деда-а-а!!! Кассандра тихонько пыхтела по лестнице на второй этаж, когда услышала душераздирающий визг внучки. Бабушкино ухо чутко было настроено на голоса детей, и она рванула вверх по лестнице, бросив сумку и не глядя на то, как покатились вниз по лестнице, подпрыгивая, овощи. У нее в голове уже возникла картина лежащего без сознания Карла и плачущей Анны, но, ворвавшись в квартиру, она увидела другое. Инна плакала и вырывалась в порванном платьице из-под навалившегося на нее Карл, его взгляд был пустым и похотливым, в луче солнца блестела ниточка слюны изо рта, ремень на брюках был расстегнут, седая шерсть торчала из ширинки, таз совершал судорожные фрикции… – Что… Как… Карл!!! Она врезала ему по уху ладонью, отбила руку, вцепилась в рубашку и стащила на пол. Инна вся в слезах выскочила из-под него, как зайчонок, и убежала в туалет, сразу заперлась там, вопя от ужаса. А Карл взгляд все не прояснялся, он пытался хватать Кассандру за грудь руками, пока она звонила в скорую… * * * – Ну что, попробуем еще разок? Карл, вы слышите меня? Что? Карл? Карл, вы слышите меня? О да, реагирует… Карл, давайте попробуем с вами посчитать немножко. От двадцати отнимите три, сколько получится? Зелень, пальмы, пение птиц – дом престарелых с особым уходом стоял в очень пасторальном месте. На картонной папке пометка: «Неконтролируемое половое поведение на фоне болезни Альцгеймера». Вежливый врач, полезная еда, таблетки… Но там, в теплой и влажной темноте позади выцветших голубых глаз навсегда поселилась тишина. Тишина и пустота. Огромный ластик день за днем стирал в обратном порядке события. Вот исчезла внучка, затем сыновья, работа, а теперь и война… Последнее воспоминание, которое стерлось безвозвратно перед тем, как сознание потухло, – мать, поглаживающая его по голове, когда он засыпал, свернувшись у нее на коленях. Он свернулся в позу эмбриона на больничной койке, засунул большой палец в рот и засопел. Деменция Начиная рассказ о деменциях, нужно сказать пару слов о физиологии и анатомии мозга, как и в предыдущих главах. Но на сей раз все-таки больше про анатомию. Это важный момент, поскольку все деменции делятся на два больших семейства: корковые и подкорковые, по области преимущественного поражения. Соответственно, корковые начинают воздействовать сначала на кору головного мозга, а подкорковые сперва поражают те структуры, которые эволюционно старше коры и находятся как бы под ней. Экскурс в эволюцию мозга Наш мозг в том виде, который мы знаем, формировался долго и трудно. И основным эволюционным преимуществом является, конечно же, кора головного мозга – она у человека очень массивная, толстая, с непростой многослойной организацией. Это настоящий шедевр, всю сложность которого даже описать невозможно. Мириады нейронов, каждый из которых отделен от кровяного русла отдельной клеточкой и закреплен на своем, четко обозначенном месте; разные слои коры содержат разные клетки, но при этом все клетки связаны со всеми и обмениваются миллиардами сигналов в секунду… Наш мозг не зря считается самым сложным объектом во всей исследованной человечеством Вселенной. Мы носим в своих головах инструмент, который просто не с чем сравнить. Но кора не возникла так сразу. Начиная от рыб и до высших приматов мозг рос и развивался по разным маршрутам, адаптировался к разным условиям, и далеко не все виды развили у себя такую кору. Многие предпочли обходиться подкоркой – структурами, которые отвечают за такие способности, как координация движений, их плавность, обработка сигналов и рефлекторные реакции и так далее. Например, какой-нибудь сове абсолютно ни к чему иметь глубокие философские познания, а вот умение летать кверху животом ей нужно, поэтому у нее есть специальные структуры в мозжечке, которые такую возможность ей дают, – они называются «клочки мозжечка». У человека они тоже есть и позволяют акробатам удивлять нас чудесами тройных сальто. Я часто слышу от скептиков и сторонников креационистской теории – верующих, вопросы типа: «Почему у кита такой большой мозг, а цивилизации китов как-то не наблюдается?» Ответ прост – у китов нет рук. Если бы у них была возможность манипулировать предметами, то кто знает… То же самое насчет слонов, кстати. А вот у ворон и попугаев есть и клюв, и довольно ловкие лапы – и обратите внимание, насколько это умные птицы, хоть и масса мозга у них исчисляется граммами. Иными словами, масса мозга – еще не залог интеллекта. Важно и соотношение массы мозга с массой тела, и наличие манипуляторов – то есть тех же рук, и конкурентных условий среды. Человечество ведь формировалось в крайне недружелюбном окружении, полном опасностей, поэтому нашим предкам и пришлось приспосабливаться не за счет мышц или скорости, а развивая коллективизм и интеллект. А если взять, к примеру, дельфина или любого более крупного кита – с кем ему конкурировать? Дельфину для выживания надо уметь находить пропитание, да, охотиться на какую-нибудь селедку, но сколько нужно ума, чтобы перехитрить сельдь? Поэтому дельфины с их большим мозгом хоть и умные, но по развитию находятся примерно на уровне собак (у которых мозг куда как меньше). У человека баланс коры и подкорки таков, что позволяет нам делать практически все. Люди выполняют акробатические этюды и разрабатывают марсоходы, могут виртуозно контролировать дыхание для оперного пения и разрабатывать лекарства от рака… Но чаще всего это разные люди – в смысле, невозможно выступать в цирке «Дю Солей», а по выходным подрабатывать профессором в Италии. И связано это с тем, как человек задействует свой мозг еще в процессе взросления. Упрощая, можно сказать так: потенциально мозг новорожденного способен развить любые способности, но если ребенок занимается спортом и, соответственно, изо дня в день увеличивает кровоток в соответствующих областях мозга, то какие-то другие области остаются без такого кровотока и развиваются слабее. Существует, конечно, и генетическая предрасположенность, и условия среды обитания. Но даже если забрать из профессорской семьи младенца и отдать его на воспитание в трущобы Мехико, то профессором этот ребенок вряд ли вырастет. Но стать умным криминальным авторитетом шанс есть, и неплохой. К чему я это все? А вот к чему: чем сложнее прибор, тем легче его испортить. С мозгом это тоже работает. Да, есть масса дублирующих систем, и при повреждении одной области другие возьмут на себя ее функции. Но не всегда и не на том качественном уровне, как было до повреждения. А уж когда мы говорим о деменциях, то все еще хуже – повреждается ведь не конкретная область, а весь мозг. Точнее, поражение может начинаться и относительно локально, но со временем оно распространится, и уже не будет иметь значения, пошло ли оно с коры или с подкорки. Кстати, то же самое можно сказать о наркотиках. Мы говорили об их механизмах действия, но результат всегда один – разрушение нейронных связей, ограничение интересов, снижение когнитивной компетенции и так далее. Иными словами, никакие допинги для мозга не помогут стать вам умнее или увидеть «изнанку реальности» – все это будет просто результатом шторма из нейромедиаторов, и все, а цена – понятно какая. Кстати, с алкоголем все даже хуже в определенном смысле – хронический алкоголизм приводит к настоящей деменции. Как «работает» деменция Для начала давайте разберемся, что же такое когнитивные функции вообще и в чем заключается деменция. Итак, когниция – это базовая функция мозга, заключающаяся в способности познавать новое. Соответственно, когнитивные функции – это те, которые обеспечивают способность к обучению. Их не так уж и много: способность к концентрации внимания, ориентация в пространстве, времени, собственной и окружающих личностях и в ситуации (то есть знание правильных ответов на вопросы «Кто я?», «Где я?», «Когда я?» и «Кто все эти люди?», способность вести себя адекватно ситуации), ну и самое главное – память и абстрактное мышление. Вот как раз память и страдает при деменциях в первую очередь. Больные забывают все больше и больше, причем забывание происходит в порядке от недавних событий к прошлому. Логика простая – если человек помнит, как он 50 лет назад учился в школе, то эти воспоминания очень организованы. И если за 50 лет они не стерлись самостоятельно, то и деменция будет их стирать долго. А вот куда я дела свои очки – это свежие воспоминания, краткосрочная память, они и у здоровых людей не удерживаются, ну и деменция сотрет их первым делом, конечно. Это так называемый закон обратного хода времени, или закон Рибо́. Чем свежее воспоминания, тем они более хрупкие и легче разрушаются. Безусловно, рано или поздно разрушается все, включая аффективные способности и даже инстинктивные. Но, по закону Рибо, инстинкты угасают в самом конце. Именно этот факт и приводит к случаям, подобным вышеописанному. Помните статью про сон? Речь шла об организации воспоминаний во время сна. Сейчас самое подходящее время добавить, что память делится на немедленную (секунды), краткосрочную (минуты), среднесрочную (часы) и долгосрочную (дни и так далее). Так вот, в процессе сна свежие краткосрочные и среднесрочные воспоминания от прошедшего дня превращаются в устойчивые долгосрочные воспоминания. Разница здесь принципиальна: любое воспоминание – это, по сути, связи между нейронами. Но те постоянно создают новые и новые связи, картина коннектома постоянно меняется. Поэтому и нужен этот самый ночной процессинг воспоминаний – организовать как можно более устойчивые связи. А если каждый день повторять одно и то же, например работая на рутинной работе, то каждую ночь эти связи будут становиться все более и более стойкими. Приведу несколько примеров для упрощения понимания. Болезнь Паркинсона – типичная подкорковая деменция. Вначале заболевание проявляется в дрожи рук и скованности мышц, затруднениях при ходьбе и тому подобных проявлениях – вы наверняка представляете себе, как это выглядит. Лечат его неврологи, а не психиатры, поскольку клиническая картина больше неврологическая. Но в процессе развития будут захвачены области коры мозга, и человек начнет терять память, как и при любой другой деменции. Суть этого заболевания в том, что нарушается функция подкоркового ядра, которое на латыни называется substancia nigra («черное вещество»). Это группа клеток, которая синтезирует дофамин для всего мозга (да-да, тот самый дофамин, который в случае избыточной секреции вызывает психозы). И вот без дофамина нарушается двигательная функция, а за ней и когнитивная. Кстати, по поводу дофамина: лечение болезни Паркинсона основано на препаратах, которые содержат дофамин или его прекурсоры. И пока не появились современные препараты, бывали случаи психозов при превышении дозировок. Это так называемый ятрогенный психоз – то есть вызванный медицинским лечением. Сегодня такого уже не встретишь, поскольку современные препараты продвинулись далеко вперед. Другие примеры подкорковых деменций: прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Гантингтона и так далее. Альцгеймер Пример типичной корковой деменции – конечно же, болезнь Альцгеймера. На сегодняшний день это самый распространенный вид деменций, и процент его в общей популяции только растет. И все потому, что дементирующий процесс в нашем мозге идет постоянно, просто не все доживают до деменции. Иными словами, если бы все люди жили по 120 лет, то у ста процентов была бы деменция – просто у кого-то раньше, а у кого-то позже. И около 60 % из них страдали бы именно болезнью Альцгеймера. Суть этого вида деменции заключается в том, что внутри нейронов формируется белок под названием амилоид. Он нерастворимый и формирует внутри клетки бляшки и нейрофибриллярные клубки – то есть, проще говоря, с амилоидом внутри нейрон погибает. Начинается этот процесс с коры, поэтому вначале видны именно когнитивные расстройства – снижение способности к концентрации внимания, потеря памяти, нарушение ориентировки в пространстве. Больные люди часто могут выйти из дома и потеряться в своем квартале. Как раз такой случай и описан, собственно, в этой главе. Экзотические виды деменции Существуют также деменции смешанного типа – когда поражается одновременно все вещество головного мозга. Например, мультиинфарктная деменция – последствие множественных ишемических инсультов, а они не выбирают, где появляться. Другой пример – болезнь с тельцами Леви, кстати, вторая по распространенности после Альцгеймера деменция. Тельца Леви – это что-то похожее на амилоидные бляшки, не будем углубляться, но формируются они разрозненно в разных отделах мозга. Пожалуй, интересно упомянуть еще одно заболевание, которое представляет собой тоже смешанный вид деменции: болезнь Крейтцфельда-Якобсона. Это заболевание остается относительно редким, но, по всей видимости, из-за недостаточно развитых методов диагностики – мы просто не всегда ставим правильный диагноз. Дело в том, что для постановки точного диагноза требуется биопсия мозга, а это делается редко – нужно проводить операцию с трепанацией черепа, чтобы добраться до вещества, риски понятны и неоправданны, все равно лечения нет. А все потому, что это прионная деменция, которая вызывается, собственно, прионами – белками, которые ведут себя как вирусы и умеют размножаться. Но это именно белок, отдельная молекула, не вирус и не клетка уж тем более. Содержатся прионы только в веществе мозга, часто – у крупного рогатого скота. И если частицы необработанного мозга на производстве консервов попадают в продукцию, то у съевшего ее человека может развиться такое заболевание. Есть еще вариант передачи через каннибализм, но это относительно экзотические варианты, хотя на островах с распространенным каннибализмом прионных поражений и правда значительно больше, и называется такое заболевание болезнью Куру. Это просто другое название для того же явления, принципиальной разницы нет. Существует и наследственный вариант болезни Крейтцфельда-Якобсона, при нем прионы формируются непосредственно в мозге носителя из-за генетического «сбоя». Встречается он в разных узких популяциях и совсем уж редко. Еще один вид нечасто встречающихся деменций – так называемая demencia pugilistica, или пугилистическая деменция. Она развивается при постоянных ударах по голове в молодости, например, у боксеров. Но далеко не только спортсмены имеют риск такого повреждения мозга. В этом смысле опасна и работа с вибрациями на производстве, и другие виды деятельности. Иными словами, это профессиональное заболевание, очень тяжелое, начинается в относительно молодом возрасте, но встречается редко. Течение, конечно, необратимое, но прекращение микросотрясений зачастую дает мозгу возможность восстановиться, и бывают случаи некоторого улучшения. В смысле судебной психиатрии все решается просто: в случае совершения преступлений и доказанности причинно-следственной связи между деянием и клиникой деменции, конечно же, больные признаются невменяемыми. Разумеется, такие ситуации, как описанная выше, встречаются очень редко, и в основной своей массе дементные больные опасны для себя больше, чем для окружающих. Они теряются, уходят из дома в неизвестном направлении, забывают о включенном газе на кухне, открытой воде в ванной и тому подобное. И начиная с определенной стадии развития заболевания им нужен постоянный уход сиделки. Псевдодеменция Существует одно относительно редкое состояние, которое может вводить в заблуждение молодых врачей и требует дифференциальной диагностики, – так называемая «псевдодеменция». Это специфическое состояние когнитивного снижения при тяжелой депрессии. Соответственно, пациентом может быть и молодой человек, в анамнезе которого будет постепенное развитие депрессии, а в клинике он будет выглядеть дементным – может не помнить названий простых предметов, имен, событий и так далее. То есть депрессия может «имитировать» клиническую картину деменции. Соответственно, когда речь идет о молодом пациенте с соответствующим анамнезом – проблем нет, все понятно. А если в приемный покой ночью привозят пожилого мужчину, который не может ничего о себе рассказать, не помнит домашний адрес, дату рождения и прочее? Проблема. Есть один трюк, специально для таких случаев: показать такому больному какой-то простой предмет типа карандаша и спросить, что это такое. Больной с настоящей деменцией будет пытаться припомнить название, совершит какое-то мысленное усилие. Это, как правило, видно сразу – человек морщит лоб, говорит: «Сейчас, ну как его, ну пишут этим, как же эта штука называется…» Пациент с псевдодеменцией просто скажет: «Не знаю, что это», – потому что он в депрессии, у него нет сил отгадывать или припоминать, ему хочется лечь и умереть. Эта техника не всегда срабатывает, но важно постараться – если пропустить псевдодеменцию и выписать домой такого больного, он вполне может совершить суицид. Я напомню, что депрессия – смертельно опасное заболевание, приводящее к самым разным видам суицидов, которые очень сложно предупреждать. В мире психиатрии уже лет двадцать говорят о пандемии самоубийств в мире. Количество суицидальных попыток среди молодежи постоянно растет в развитых странах, а в развивающихся просто не ведется достоверная статистика. Но, по всей видимости, низкий уровень жизни уменьшает количество суицидов – возможно, люди пытаются выжить, их силы направлены на решение связанных с этим задач. Это спорный момент, на эту тему есть масса мнений. Кстати, самые опасные в смысле суицида больные – как раз-таки пожилые люди. Молодежь, по статистике, совершает больше суицидальных попыток, но реже завершает их. Зачастую молодые люди наносят себе разные повреждения не в качестве попытки умереть, а чтобы снять тревогу или таким образом привлечь к себе внимание, позвать на помощь, когда другие методы исчерпаны. А если пожилой человек решает покончить с собой – то попытка будет одна, но завершенная, и человек погибнет с гораздо большей вероятностью, чем, скажем, подросток. Лечение деменций Несколько слов о лечении деменций. Его как такового нет. Разработкой препаратов для лечения болезни Альцгеймера занимаются все сколько-нибудь уважающие себя фармкомпании, но мозг – слишком сложная штука, чтобы вынуть из него один белок и ничего не повредить, особенно когда этот белок находится внутри клетки, отгороженной от кровяного русла. Это, кстати, интересный момент – зачем нейроны отгородили себя от крови, которая несет им кислород и питательные вещества? Гемато-энцефалический барьер, как вытекает из названия, разделяет мозг и кровь. Ученые это выяснили достаточно давно. Оказывается, для нашего организма мозг – это инородное тело, и если бы он не был отделен от капилляров, то лейкоциты – клетки иммунной системы – атаковали бы его… как занозу. Это и случается при некоторых заболеваниях, которые поражают гемато-энцефалический барьер. На сегодня существуют препараты, которые лишь замедляют прогрессирование болезни Альцгеймера, но они дорогие и не так уж эффективны. Так что об излечении деменции говорить пока не приходится. Есть одно исключение – нормотензивная гидроцефалия, или синдром Хакима-Адамса. Это относительно редко встречающееся заболевание, которое проявляется в виде деменции, шаткости походки и потере контроля сфинктеров. Тут лечение есть, и оно очень эффективно, после нейрохирургической операции симптомы проходят. Но все остальные виды деменции все еще остаются фактически приговором. И поскольку в масштабах популяции люди живут всё дольше и дольше, то и случаев деменции, соответственно, все больше и больше. Возникает вопрос: что лучше? Прожить 75 лет и умереть в сознании, понимая, что происходит вокруг, и осознавая себя, или прожить 90 лет, но из них 10 быть в состоянии новорожденного ребенка и не понимать, не помнить, не узнавать никого и ничего. Вопрос философский и довольно абстрактный… Впрочем, в некоторых странах ответ можно перевести в конкретное решение – болезнь Альцгеймера, например, является показанием к эвтаназии. Мой любимый писатель Терри Пратчетт выбрал такой вариант, когда узнал, что у него болезнь Альцгеймера. Почитайте его книги, получите массу удовольствия, гарантирую. А напоследок в этой главе расскажу историю, которая приключилась, когда я работала в психогериатрическом отделении. Это такое отделение, которое занимается лечением психиатрических расстройств у людей старше 65 лет. Приятное место, светлое, тихое, пожилые пациенты без особой агрессии, постаревшие хронические больные вместе с пациентами с деменцией – лепота, одним словом. Увлекательные истории, было даже несколько человек, выживших в Холокосте, – интереснейшие собеседники, большие жизнелюбы. Однажды поступает больной лет 70, по меркам отделения – молодой, у нас были и такие, что порог в сто лет перевалили. Ну, поступает он, значит, мы его осматриваем – психоз, бредовые мысли величия, собирается Армагеддон приближать, разговаривает с Богом напрямую – опять же, все нормально. Ну, я вызываю его дочь к себе, начинаю расспрашивать, мол, что, как, когда началось это все… И она рассказывает мне такую историю. Папа ее работал всю жизнь разнорабочим, но со временем стал начальником склада, потом занимался подбором кадров, потом открыл собственный склад продовольствия и довольно успешно вел бизнес. Кроме всего прочего его склад включал морозильники для мясных продуктов, это довольно прибыльное дело – аренда таких помещений приносит неплохие деньги. Так вот, пару лет назад ходил он по своему складу с молодым сотрудником, что-то ему там показывал, зашли они в морозильную камеру – и с верхней полки нашему пожилому уже на тот момент пациенту упало… замороженное бычье сердце. Пять кило мороженого мяса с высоты четыре метра. Перелом костей свода черепа, внутричерепное кровоизлияние, компрессионный перелом двух позвонков. Кома, операции, длительное восстановление – в результате он выжил, встал на ноги, но приобрел посттравматическую эпилепсию и органический психоз (то есть психоз на почве органического повреждения мозга). Такая история, очень поучительная в смысле соблюдения техники безопасности и ношения каски там, где ее положено носить.