Биполярно-аффективное расстройство (БАР)

Биполя́рное расстро́йство, либо биполя́рное аффекти́вное расстро́йство (БАР) — эндогенное психическое расстройство, проявляющееся в виде аффективных состояний: маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных (либо субдепрессивных), а нередко и смешанных.

Первое, что нужно сказать про БАР, с первых же строк — это не раздвоение личности. Это не тот случай, когда ваш персонаж ведет себя то мило, то жестоко — например. Это не тот случай, когда ваш персонаж резко меняет решения. Это совсем другое. Перемены в человеке с БАР есть, но эти перемены совершенно другие. Он не меняется, как личность. В нем не просыпается темная сторона, как в докторе Джекилле — мистер Хайд. В нем нет субличностей, как в Билли Миллигане. Разновидностей и оттенков БАР очень много, но главная суть расстройства — перемены фаз. Фаз обычно две — маниакальная и депрессивная, из-за чего когда-то эту болезнь называли «маниакально-депрессивный психоз», но с 1993 года этот термин устарел и стал считаться не вполне корректным.

История болезни

Древним грекам не было знакомо понятие биполярного расстройства. В текстах греческих авторов историк психиатрии Дэвид Хили не обнаружил описания этого состояния — но это не значит, что состояния не было. Греки описывали меланхолию (грусть) и манию (помешательство), и подмечали, что приступы того и другого могут встречаться у одного человека, но меланхолию считали стадией перед погружением в безумие. Так же, как стадии развития безумия, меланхолию и манию продолжали рассматривать вплоть до конца XVIII века. Суперинтендант Бедлама Джон Хеслем в 1778 году описывал, как «одержимые яростной манией вдруг неожиданно погружаются в глубокую меланхолию, а самые печальные и несчастные создания становятся рассвирепевшими и бредящими» ©. Первые наблюдения касательно БАР появились в середине XIX века в Европе, и сделали их два французских психиатра. Жюль Байярже называл эту болезнь «помешательством в двух формах», а Жан-Пьер Фальре — «циркулярным психозом». Немецкий психиатр Эмиль Крепелин в конце XIX века ввел в обиход термин «маниакально-депрессивный психоз». Другими словами: если ваш персонаж страдает этим расстройством и живет в историческом периоде до 1993 года, его проблеме либо не дадут подходящего определения, а назовут как угодно иначе, либо, если он живет в XIX-XX веках, его диагнозом будет «маниакально-депрессивный психоз». Этот термин, как уже было сказано выше, устарел, так как не совсем правилен и стигматизирует страдающих расстройством, но если вы хотите соблюдать историчность — так оно и называлось, увы.

Что происходит в маниакальной фазе

С вашим персонажем не обязательно должно происходить все нижеперечисленное. Я обобщаю, потому что речь здесь не о диагностике и лечении расстройств, а о литературе, где преувеличение создается для красочности. То есть — бреда может и не быть, это уже крайний случай. Итак, в маниакальной фазе у вашего персонажа поднимается настроение, он становится энергичнее обычного, считает себя способным практически на все, при этом не чувствует потребности в отдыхе и пище. Он полон идей, в разговоре часто перепрыгивает с одной темы на другую, начинает много дел сразу. Он может быть раздражительным, может вести себя бесцеремонно и безрассудно. У него повышается либидо. Казалось бы, в мании ему хорошо, он в чудесном расположении духа, он может быть очень продуктивным, а если он творческий — у него просыпается вдохновение, но маниакальная фаза не менее опасна и неприятна, чем депрессивная, о которой речь пойдет позже. У вашего персонажа в маниакальном эпизоде могут появляться навязчивые идеи. Например, он хочет куда-то переехать — вот прямо сейчас, срочно надо паковать вещи и переезжать. «Нельзя» он не просто не слышит, наоборот, если с ним спорить, его окончательно заклинит на идее и он будет любой ценой стремиться доказать свою правоту. Запреты могут вызвать даже приступы агрессии. Ваш персонаж в маниакальном эпизоде может необдуманно тратить деньги. Например, купить квартиру, машину, какие-то другие дорогие вещи, которые не может себе позволить, и, возможно, вообще в них не нуждается. Из-за этого он влезает в долги. Также в состоянии мании ваш персонаж может быть излишне сексуально раскованным. Может уходить из дома гулять, пить алкоголь, вести себя так, как обычно не поступает, делать то, что противоречит его моральным принципам. В самых сложных случаях во время мании у человека проявляется бред и галлюцинации.

Маниакальную фазу можно поделить на пять стадий:

➤ Гипоманиакальная стадия: у вашего персонажа повышается настроение, появляется духовный подъем, он чувствует себя бодрым во всех смыслах. Он многословен и говорит быстро, и двигается тоже, и, хотя сосредоточить внимание на чем-то ему сложно, он многое запоминает. У него повышается аппетит, а вот спит он меньше, потому что высыпается за короткое время. ➤ Стадия выраженной мании: симптомы усугубляются. Ваш персонаж много шутит и смеется, но у него могут быть короткие вспышки гнева. Он возбужден еще больше, мысли скачут с одного на другое, двигается он еще более энергично. Он строит грандиозные и зачастую нереалистичные планы и безрассудно тратит деньги. В особых случаях у него может развиться бред величия. ➤ Стадия маниакального неистовства: симптомы выражены максимально. Речь становится бессвязной, появляется резкое двигательное возбуждение. ➤ Стадия двигательного успокоения: постепенно двигательное возбуждение снижается, но сохраняется возбуждение речевое, а также повышенное настроение. ➤ Реактивная стадия: все приходит в норму, более того, поднятое настроение снижается, активность сменяется на легкую заторможенность, может проявиться астения — усталость. Ваш персонаж может не помнить всего, что с ним было, когда он находился в стадиях выраженной мании и маниакального неистовства.

Примеры:

➤ ваш персонаж чувствует себя невероятно энергичным и бодрым. Ему кажется, что он может сделать тысячу дел одновременно. Он говорит много и быстро, перескакивает с одной идеи на другую, и его трудно перебить. ➤ ваш персонаж ощущает себя очень талантливым, иногда верит, что обладает особыми способностями. В тяжелых случаях это бред величия, когда он может верить в то, что он новый мессия или пророк, или тайный правитель мира, или мультимиллиардер (даже если на самом деле у него нет денег). Он строит грандиозные планы, которые нереально осуществить, и не видит никаких препятствий. ➤ у него усиливается потребность в общении, и он становится очень общительным и навязчивым — заводит беседу с незнакомцами, звонит всем подряд, постоянно стремится быть в центре внимания, необдуманно тратит деньги, заводит случайные связи и играет в азартные игры. ➤ мысли в его голове несутся с огромной скоростью, и ему трудно их контролировать, трудно сконцентрировать внимание и принимать решения. ➤ вместе с приподнятым настроением появляется сильная раздражительность, и ваш персонаж становится очень вспыльчив и даже агрессивен. Любая мелочь может вывести его из себя. ➤ он ощущает необычайный прилив творческих сил (если занимался творчеством до наступления маниакальной фазы) — пишет стихи, рисует, сочиняет музыку, делает то, что умеет и любит в режиме нон-стоп, забывая об отдыхе. Все это может сочетаться между собой, а чего-то может не быть совсем. Главные признаки — повышенное настроение, повышенная активность и возбуждение практически во всех смыслах. Длительность маниакальной фазы (как и депрессивной) может быть разной — от нескольких дней до 1,5—2 лет, но в среднем 3—7 месяцев. Также маниакальные фазы, как правило, короче депрессивных. Не обязательно заболевание может проявляться двумя фазами — иногда фаза бывает только одна, маниакальная либо гипоманиакальная (легкая форма мании), либо депрессивная.

Что такое депрессивная фаза?

Простыми словами — это депрессия. Чаще БАР проявляется именно депрессивными состояниями. Характерны суточные колебания, если это неглубокая депрессия — с утра ваш персонаж чувствует себя хуже, он просыпается с чувством тревоги и тоски, а к вечеру его настроение повышается. Аппетит в этом эпизоде исчезает, а пища кажется безвкусной.

Течение депрессивной фазы также делят на стадии:

➤ Начальная стадия депрессии: у вашего персонажа постепенно снижается настроение и работоспособность. ➤ Стадия нарастающей депрессии: настроение у него снижено уже явно, появляется тревожность, работоспособность резко снижается, движения заторможены, речь становится медленной и тихой, снижается аппетит. ➤ Стадия выраженной депрессии: все симптомы развиты максимально. Появляются мучительные эпизоды тоски и тревоги. Ваш персонаж отвечает на вопросы односложно, его речь замедленная и тихая. В тяжелых случаях он долго сидит или лежит в одной позе. Бредовые идеи тоже появляются, но другие — он не считает себя способным на все, наоборот, он обвиняет и ненавидит себя. В этом состоянии характерны суицидальные мысли и попытки суицида. Могут быть и галлюцинации — в тяжелых случаях, хотя и редко. Чаще всего это слуховые галлюцинации: голоса, которые говорят, как все плохо, и что лучше покончить с собой. ➤ Реактивная стадия: постепенно симптомы уходят. Иногда даже отмечается некоторое повышение настроения и двигательной активности, а также говорливость.

Примеры:

➤ ваш персонаж перестает получать удовольствие от занятий, которые раньше приносили ему радость. Эти занятия уже не вызывают у него интереса. ➤ он постоянно чувствует себя разбитым и уставшим, даже если спал достаточное количество времени, и может целый день лежать в постели, чувствуя себя слишком изможденным, чтобы встать и поесть. Если он все-таки находит силы подняться с кровати и пойти на работу, то там ни на чем не может сосредоточиться. ➤ аппетит либо снижается (исчезает) и ваш персонаж теряет вес, либо, наоборот, он начинает есть больше обычного, прибавляя себе лишние килограммы. ➤ ваш персонаж либо испытывает проблемы со сном, либо спит слишком много и все равно чувствует постоянную сонливость. ➤ он чувствует себя никчемным и бесполезным, винит себя в неудачах на работе, считает себя плохим ребенком/родителем/партнером/другом. Он уверен, что его жизнь никогда не станет лучше и ничего хорошего с ним больше не произойдет. ➤ ему сложно сосредоточиться на чем-то, и он постоянно отвлекается. Ему сложно принимать решения даже в бытовых мелочах — например, что надеть или что приготовить на ужин. ➤ его движения либо заторможены и он часами сидит в одной позе, глядя в одну точку, либо, наоборот, он не может усидеть на месте, постоянно ходит по комнате, а если сидит — перебирает что-то в руках. ➤ ваш персонаж думает о смерти и самоубийстве. Кроме того, в фазе депрессии у персонажа могут появиться явления деперсонализации (он не чувствует себя собой, теряет собственное «Я») и дереализации (он не чувствует реальности окружающего мира).

Есть разные варианты депрессивной фазы:

➤ простая депрессия — у вашего персонажа снижено настроение, замедлено мышление и он медленно двигается, то есть это обычная депрессия без симптомов бреда; ➤ ипохондрическая депрессия — у вашего персонажа проявляется ипохондрический бред: он либо уверен, что чем-то болен, хотя это и не так, либо боится заболеть; ➤ бредовая депрессия — это может быть, к примеру, синдром Котара, тяжелейшее (и очень редкое) состояние психики, в котором ваш персонаж может быть уверен, что он уже мертв; ➤ ажитированная депрессия — у вашего персонажа есть все симптомы обычной депрессии, но двигательной заторможенности нет либо она слабо выражена; ➤ анестетическая депрессия — ваш персонаж уверен, что он совершенно утратил все чувства, больше не способен любить близких, природу, музыку, красоту, что он буквально утратил любовь к жизни во всех ее проявлениях и переживает эту утрату с чувством острой душевной боли.

Смешанные состояния

Часто эти состояния характерны для подростков и молодых людей, либо для тех, чье расстройство проявилось в пубертатном периоде (переходном возрасте). Именно эти состояния, согласно данным, самые опасные — в них более высок риск суицида. Смешанные состояния, в отличие от «чистых» мании и депрессии, путают эти расстройства между собой. Например, вашему персонажу грустно, но он не может усидеть на месте и постоянно двигается. Либо он энергичный и веселый, но при этом ему очень тревожно. Иногда его настроение скачет туда-сюда очень быстро, меняясь буквально за несколько часов.

Причины развития расстройства

Точно они не ясны, но ученые склоняются к тому, что болезнь передается по наследству. Иногда расстройство появляется у женщин, которые перенесли послеродовую депрессию. Кроме того, в случае женщин важную роль играют гормоны (не только на женщин они влияют, но на них — больше и сильнее), и поэтому мания либо депрессия могут начинаться у вашей персонажки не только после родов, но и в начале менструации или во время климакса. Влияние на начало той или иной фазы у персонажа с БАР могут оказывать стресс или проблемы со здоровьем. Иногда они возникают без видимой причины. Иногда причины есть: настроение персонажа с БАР очень нестабильно и спровоцировать манию или депрессию можно как угодно. Это может быть употребление алкоголя или психоактивных веществ, недостаток сна, слишком интенсивная работа, путешествия и даже влюбленность. Между эпизодами депрессии и/или мании у вашего персонажа могут быть так называемые «светлые» промежутки — интермиссии или интерфазы. Тогда с настроением и психикой все в порядке, он возвращается к своему обычному состоянию, будто с ним ничего не было. В общем-то, понятно, почему БАР так часто сравнивают с раздвоением личности — потому что человек в маниакальной фазе ведет себя совершенно иначе, чем в депрессивной, да и в период интермиссии его поведение отличается, поэтому он кажется «другим», но, опять же, это ошибочное убеждение. Ваш персонаж с БАР в любой фазе и интермиссии остается таким же, какой он есть. Меняется его настроение и восприятие мира, но не он сам.

А что про это можно писать?

Основной упор я тут делаю на отношения, так что и в этой статье не буду отклоняться от курса. История о любви, когда один из партнеров страдает БАР, может быть историей о спасении либо трагедией. Например…

Билл и Астрид женаты. Астрид страдает БАР, но об этом не догадывается ни ее муж, ни она сама.

      В начале отношений Билл очарован ею: Астрид яркая, остроумная, полна энергии и вдохновляет его. Вот только иногда может быть вспыльчивой, и ее выводят из себя даже мелочи. Она срывается на Билла из-за ерунды, а потом снова становится милой с ним, но он считает, что у нее сложный характер или что она устает на работе.       Вдруг Астрид становится гиперактивной: говорит без умолку, ее идеи становятся странными, она тратит деньги на ненужные вещи, а если Билл пытается ее успокоить — становится агрессивной. Его раздражает ее бестолковая суетливость, он сердится на нее за транжирство и считает, что она просто не умеет себя контролировать.       Постепенно вся энергия Астрид сходит на нет, и она становится обычной, а потом — грустной и апатичной, теряет интерес ко всему настолько, что ей трудно вставать с постели. Билл считает ее ленивой и эгоистичной и не понимает, почему она не может взять себя в руки.       Наконец он отстраняется от нее и начинает проводить больше времени вне дома, из-за чего она чувствует себя брошенной. Он, в свою очередь, тоже чувствует себя жертвой, и жалуется окружающим на ее невыносимый характер. Между ними часто возникают конфликты, особенно когда она находится в состоянии мании. Закончиться это может разводом, но финал может быть и более трагичным.

________________

Эйдан и Кэт женаты. У Эйдана БАР, но ни он, ни Кэт об этом не догадываются.

      Иногда Эйдан становится необычайно энергичным, фонтанирует идеями и болтает без умолку, что утомляет Кэт. Он раздражает ее, и она устраивает ему скандалы из-за его импульсивных трат, чем провоцирует ответную агрессивную реакцию и вспышки гнева. Она пытается контролировать его, но этим делает только хуже.       Когда Эйдан становится грустным и замкнутым, Кэт теряется и не понимает, почему он так себя ведет, и опять злится на него — он не помогает ей, ленится, а может, так старается привлечь к себе внимание. Она пытается заставить его взять себя в руки и обвиняет в слабости, чем, опять же, делает только хуже.       Постепенно Кэт чувствует себя все более уставшей, а Эйдан то раздражен из-за нее (в мании), то винит и ненавидит себя (в депрессии и даже интермиссии). Постоянные ссоры заставляют их отдалиться друг от друга, и хотя они живут под одной крышей, чувствуют себя чужими людьми. Закончиться это тоже может разводом либо трагедией.

________________

Эндрю и Мэри женаты, у них есть 11-летний сын Том. И Эндрю, и Мэри страдают БАР, но не подозревают об этом.

      Иногда эпизоды мании и депрессии Мэри и Эндрю не совпадают, и когда у одного из них мания, они ссорятся, а ребенок чувствует себя потерянным и напуганным. Когда у одного из них депрессия, в доме царит гнетущая атмосфера, а если второй супруг в мании или интермиссии — это приводит к новым конфликтам.       В периоды обострений Мэри и Эндрю срываются на сыне, ведут себя слишком строго или, наоборот, безразличны к нему. Ребенок не понимает, что происходит, винит себя и это влияет на его учебу и отношения со сверстниками.       Если маниакальный эпизод у Мэри и Эндрю начинается одновременно, в доме царит настоящий хаос, а их сын либо предоставлен сам себе, либо вовлечен в их идеи. Если одновременно у обоих наступает депрессивный эпизод, все еще хуже — они не в состоянии заботиться о себе и о ребенке.       Не осознавая, что у них проблема, Мэри и Эндрю считают, что это нормально и так живут все. Их сын также начинает считать это поведение нормой. В периоды нестабильности родителей он пытается вести себя особенно хорошо, заботится о них и пытается создать хоть какой-то порядок. В тяжелые периоды депрессии он берет на себя роль взрослого, заботясь о родителях, из-за чего у него наступает эмоциональное выгорание. Неосознанно перенимая поведение родителей, он становится более раздражительным, тревожным или грустным. Это тоже может привести к разного рода трагедиям, как пары, так и их сына.

________________

Если же один партнер в курсе о БАР у второго, все становится проще — впрочем, если он признает это проблемой, а не отмахивается, считая, что это нечто надуманное и не стоящее внимания.

Как не романтизировать?

➤ Показывать «темные» стороны. Когда у вашего персонажа мания — это не только творческий подъем и прилив энергии, хотя они и присутствуют. Это раздражительность, вспышки гнева, безрассудные траты (а как жить дальше, если деньги спущены в трубу ни на что?), это проблемы с законом (если ваш персонаж может все, то почему бы ему не взять понравившуюся вещь и забрать, не заплатив?), рискованное поведение (если ваш персонаж может все, то почему бы ему не поехать с незнакомцем куда-то в лес?) Когда у вашего персонажа депрессия — это не просто красивая грусть. Это потеря энергии, неспособность получать удовольствие, трудности с концентрацией внимания, чувство вины и беспомощности, суицидальные мысли. Это не просто перепады настроения, а непредсказуемые циклы, хотя между ними могут быть периоды стабильности. ➤ Показывать влияние на близких. БАР у вашего персонажа влияет не только на него самого, но и на его семью, партнеров и друзей. Даже если близкие люди не знают о заболевании или не считают его серьезным, БАР все равно есть, из-за чего возникают конфликты, в доме нездоровая атмосфера, окружающие устают и выгорают вместе с тем, кто страдает расстройством. ➤ Подчеркивать важность лечения: нужно принимать таблетки. Обязательно нужно принимать таблетки. Они могут давать побочки, их нужно подбирать, но принимать их зачастую необходимо. Если ваш персонаж с БАР забрасывает прием медикаментов в период мании или интермиссии, его близким людям следует напомнить ему или как-то еще сделать так, чтобы он принимал препараты снова. Или отвести его к психотерапевту. Это и будет настоящей заботой.

А как лечиться?

Стандартно. Медикаментозная терапия и психотерапия. Медикаменты должен назначать исключительно врач и никто другой. Кроме того, ваш персонаж может вести дневник настроения, отмечая там изменения также в своем поведении, мыслях, сне и аппетите — так он сможет заранее понять, что у него наступает очередной эпизод мании или депрессии, и постараться смягчить симптомы. Важно! Если ваш персонаж влюбляется, это не может исцелить его от БАР. Партнер может помочь, поддержка близких крайне важна, но само по себе появление любимого человека не станет волшебным лекарством ни от какого расстройства.